World Association of Psychoalanysis

 

Secrétaire de l'aliéné aujourd'hui

François Sauvagnat

 

Si ce syntagme, " secrétaire de l'aliéné ", semble aujourd'hui pour beaucoup parfaitement figé, c'est au prix d'un certain nombre de malentendus qui en atténuent, voire en déforment, selon nous la portée. Une chose est entendue: il concentre en lui une bonne partie de l'apport de J. Lacan sur les psychoses, ne serait-ce que le traitement particulier qu'il a de tout temps donné à la question de l'écriture, tranchant par rapport aux options globalistes de la "Bildnerei der Geisteskranken" dès son article de 1931 sur la schizographie, même s'il en retenait probablement la perspective optimiste (1). Mais à croire que Lacan lui-même aurait forgé ce syntagme, ou à s'imaginer qu'il aurait simplement prolongé un de ses prédécesseurs, on risque de ne pas voir qu'il proposait là un véritable renversement par rapport à un certain nombre de débats psychiatriques fort précis, et donc de dévaloriser la pertinence de ce qu'il a tenté de promouvoir, tant dans le traitement des psychoses à proprement parler, que dans l'application à la cure des névrosés de concepts issus de la clinique des psychoses (2).

Un certain nombre de malentendus circulaient à l'École freudienne sur les présentations de malades, lieu par excellence de présentification didactique de cette position du " secrétaire de l'aliéné ". On en disait volontiers trois choses, comme me l'a rappelé récemment un collègue formé par une célèbre section clinique à la fin des années 70: la présentation de malades devait permettre aux analysants de constater qu'ils n'étaient pas psychotiques ; elle devait mettre à jour un automatisme mental avant toute chose ; on ne pouvait rien pour ces pauvres gens, dont on sentait bien à quel point ils sont différents de nous, et on devait donc se contenter de se laisser " enseigner " des choses bien intéressantes mais " sans espoir " (autre syntagme figé). Où l'on remarque bien à quel point toute orientation clinique s'avère déterminée par une certaine lecture des leçons du passé et les identifications tant héroïques que sulfureuses qu'elle supposait. Que de tels propos nous paraissent maintenant caricaturaux devrait nous encourager à y voir de plus près: que fait-on, que répète-t-on lorsqu'on se veut aujourd'hui secrétaire de l'aliéné ?

Nous nous contenterons ici de rappeler un certain nombre de références indispensables à qui souhaite fonctionner sous le signe d'un tel secrétariat.

 

I. Précurseurs et débats historiques

Jean-Pierre Falret et l'interdiction de se faire " secrétaire de l'aliéné "

Le premier auteur qu'il est indispensable d'évoquer est J.P. Falret. Il est utile d'y insister dans la mesure où c'est bien cet auteur qui est fondateur de la pratique de la " présentation de malades ", avec notamment l'idée d'actionner de façon instantanée certains mécanismes permettant un déplacement de la perspective, rendant observables des troubles cachés. Or précisément, la façon dont Lacan envisage l'abord des psychoses à partir de 1930 est largement opposée à celle de Falret. Ce dernier, dans ses leçons des années 1850-51, mettait en garde contre les méthodes nosographiques adoptées par ses prédécesseurs: la méthode " littéraire " caractéristique de Pinel ou d’Esquirol avait conduit à multiplier inutilement les entités " monomaniaques ", c'est-à-dire des délires partiels non spécifiques ; la méthode des types, plus prometteuse, n'avait pas encore procuré de fruits tangibles ; enfin, les organicistes et les psychologistes tendaient à imposer des idéologies inutilement réductrices.

C'est ainsi que Falret formule sa recommandation classique: " Nous vous disons donc: si vous voulez arriver à découvrir les états généraux sur lesquels germent et se développent les idées délirantes ; si vous voulez connaître les tendances, les directions d'esprit, et les dispositions de sentiments, qui sont la source de toutes les manifestations, ne réduisez pas votre devoir d'observateur au rôle passif de secrétaire des malades, de sténographe de leurs paroles, ou de narrateur de leurs actions: soyez convaincus que, si vous n'intervenez pas activement, si vous prenez en quelque sorte vos observations sous la dictée des aliénés, tout l'état intérieur de ces malades se trouve défiguré en passant à travers le prisme de leurs illusions et de leur délire. "

Mais en quoi consiste ce prisme ? En une tromperie que réalise le malade, par laquelle il transforme sa " situation mentale ", pour tromper soit autrui, soit lui-même. Il en est de même à cet égard des aliénés et des normaux: " L'homme ne se connaît jamais lui-même. " L'exemple que propose alors J.P. Falret est celui du mélancolique, qui, plongé dans la tristesse parce qu'il croit avoir commis les plus grands crimes ou perdu toute sa fortune, attribue sa tristesse à ces maux imaginaires, " au lieu de subordonner ces préoccupations pénibles au sentiment général de tristesse qui existait déjà (auparavant) chez lui à l'état vague ".

Trois principes sont dès lors à suivre selon Falret: 1) que le clinicien passe du rôle d'observateur à un rôle actif, faisant jaillir des manifestations qui ne surgiraient pas spontanément ; 2) étudier et caractériser l'individualité maladive, de façon à se " soustraire aux influences dangereuses des classifications arbitraires (3) " ; on se méfiera donc des clichés, et on évitera par exemple de faire la description du maniaque en général pour s'attacher à dresser un tableau exact du patient agité qu'on aura devant les yeux ; 3) ne jamais séparer un fait de son entourage, des conditions dans lesquelles il a pris naissance (4), car la maladie " n'est qu'une série d'événements plus ou moins complexes, que l'observateur doit présenter sous leur véritable jour, dans leur ordre de succession et de filiation naturel, et entourés de toutes les circonstances au milieu desquelles ils se sont produits ".

Ceci conduit Falret à privilégier, plutôt que l'étude des idées, celle de l'" état général " seul capable de servir de base à un " type naturel et vraiment scientifique ". Ces " états généraux " sont donc, J.P. Falret en pose le principe, " indépendants des idées délirantes " ; c'est l'étude de ces " dispositions générales ", de cet " état intérieur (5) " qui permettra d'arriver à une étude scientifique de la folie. En fait, quel que soit le bien-fondé de ces principes méthodologiques, le modèle de base de Falret est celui, organiciste, de la paralysie générale ; il prohibe dans les faits l'idée qu'un phénomène élémentaire ayant une valeur largement causale soit descriptible - et c'est précisément ce que lui reprochait Lacan dans son Séminaire sur "Les psychoses".

 

Clemens Neisser: la signification personnelle et la présentation de malades généralisée

Cet auteur, que nous avons traduit pour la première fois en français, doit probablement être considéré comme le premier à avoir décrit de façon systématique un phénomène élémentaire simple de la paranoïa, ayant en quelque sorte une valeur causale, qui a, au début, été nettement privilégié par J. Lacan. Cette notion fut proposée en 1892, au moment de la fameuse discussion sur le démembrement de la paranoïa, où, d'autre part, la question des hallucinations était enlisée dans des considérations étroitement organicistes.

J'ai détaillé à plusieurs reprises comment Neisser a caractérisé le phénomène de "Krankhafte Eigenbeziehung", comme un phénomène pratiquement constant durant les phases aiguës et d'état de la paranoïa - ce qu'il appelle paranoïa inclurait en fait ce que nous appelons schizophrénie. Le phénomène se caractérise par la contradiction entre la certitude du patient d'être désigné, promouvant un " sujet supposé savoir " sans limites, mais parfaitement énigmatique, du fait de l'incertitude complète concernant la raison, le sens de cette désignation. La traduction française par " signification personnelle " (au sens augustinien de " faire signe " de quelque chose) rend bien le caractère de " message personnel " de la chose, au-delà du " délire d'observation " auquel Meynert avait prétendu le réduire (à l'époque, par exemple chez Freud, les deux expressions sont données comme équivalentes), sans rendre le "krankhafte", c'est-à-dire le caractère morbide de la chose.

En réalité, il y avait une sorte de contradiction entre les descriptions très fines de Neisser et ses théories neurologiques un peu fluctuantes, quoiqu'il se soit voulu au départ élève direct de Wernicke ; l'important est semble-t-il qu'il ait voulu reconstruire un " symptôme cardinal de la paranoïa ". L'idée de Neisser était de " restituer à la psychiatrie sa dimension vraiment clinique ", et en un sens c'est ce qu'il a réalisé littéralement: la "Bettbehandlung", c'est-à-dire littéralement le traitement au lit. Pour obtenir un tableau clinique de bonne qualité, estimait Neisser, il était indispensable de forcer le patient à rester alité un certain temps avant de l'envoyer à quelque activité thérapeutique, pour réduire l'intensité de la symptomatologie à un minimum. Après quelques jours d'observation patiente, on pouvait mettre en évidence la " signification personnelle " ; le patient pouvait raconter son sentiment que tout le monde parlait de lui sans qu'il comprenne pourquoi, comment les numéros des chambres étaient des allusions à sa vie privée, comment ses pensées influençaient autrui, etc. Neisser expliquait que si le patient se plaignait de cette situation, s'il n'était pas trop méfiant ni mégalomane, le dialogue avec le médecin restait possible, et ceci pouvait faciliter une relativisation de la certitude délirante, et même préparer une stabilisation.

Mais ce recentrement sur le phénomène élémentaire devait être critiqué par un autre clinicien contemporain, estimant que la focalisation sur un symptôme risquait de faire du clinicien l'allié objectif de la maladie, entamant une série de critiques des pratiques de présentations de malades qui sera ininterrompue jusqu'à nos jours.

 

Hermann Simon (1867-1947): le refus de la mise en évidence des phénomènes élémentaires et la suppression du symptôme par le travail

Le célèbre fondateur de la " thérapie plus activante " (selon la traduction d'"aktivere Therapie" proposée par le Suisse A. Répond) commença à devenir célèbre à la fin de la première guerre mondiale à l'hôpital de Gütersloh (en Westphalie), et son action thérapeutique fut une source d'inspiration pour les courants de la thérapie active suisse et la psychothérapie institutionnelle française - son ouvrage ainsi que la thèse de Lacan étaient des sources d'inspiration affichées de ce dernier courant, même si la traduction de l'ouvrage de Simon était approximative, et ses rapports avec l'oeuvre de Lacan des plus improbables, puisque ce dernier, en matière d'organisation institutionnelle, affirmait sa préférence pour les travaux de Wilfrid Bion. Hermann Simon répétait volontiers qu'il n'avait aucune théorie personnelle, et jugeait inutiles les nombreuses théories du délire développées par les courants germanophones ; il leur opposait sa propre pratique: détruire les symptômes. La chose n'était pas vraiment nouvelle, comme nous l'avons vu, et une organisation thérapeutique des hôpitaux avait déjà été proposée en Allemagne par Griesinger ; ce qui était nouveau était l'énergie organisatrice déployée par Simon.

Sa technique, qui allait devenir une des principales sources d'inspiration de la psychothérapie institutionnelle française, permettait de rendre actifs les patients psychiatriques apparemment les plus apragmatiques, et de calmer efficacement ceux qui semblaient irrémédiablement agités. À chaque patient était affectée une tâche, en fonction de son état, de ses capacités, et les tâches devaient varier en fonction de l’augmentation de ses capacités, jusqu’à une éventuelle sortie. Mais était-ce vraiment à une organisation particulière des activités des malades que les succès thérapeutiques devaient être attribués - ou à une particularité mystérieuse de son " inventeur " ? Cette méthode était si active, disait-on à l’époque, qu’elle se voulait " a-théorique ", et reposait en grande partie, nous expliquera un biographe de H. Simon, sur l’énergie propre à son génial inventeur - qui admettait, lui, ne pas l’avoir créée de toutes pièces, certains établissements appliquant déjà avant lui des principes semblables (6).

Or, si l’ouvrage de Simon se présentait au départ comme une méthode " a-théorique " d’organisation du travail - il devra d’ailleurs protester contre la tentation de certains de ses collègues, ou de certaines administrations hospitalières, à " faire du rendement " -, il était néanmoins une conception contre laquelle il protestait avec véhémence dans la première communication publique qu’il fit de sa méthode: le " traitement au lit " lancé par le psychiatre silésien Clemens Neisser (7). Neisser était un élève de Wernicke - lequel était probablement le clinicien le plus perfectionniste de son époque -, et il attendait beaucoup, au contraire de Kraepelin, de l'examen minutieux des recoins les plus obscurs du tableau clinique. D'autre part, Neisser souhaitait transformer les établissements psychiatriques en établissements médicaux, et il lui avait semblé que sa méthode réalisait pratiquement cette transformation tant attendue: un vrai retour à la clinique - au sens littéral du terme ! Pourquoi Hermann Simon critiquait-il Neisser ? Parce que, selon lui, la clinothérapie, qui partait d'intentions louables, et qui, au départ, ne fut pas sans efficacité dans un certain nombre de cas, a été appliquée sans discernement dans la plupart des établissements psychiatriques, et sans que l'on comprenne le principe du traitement. " L'invention bienfaisante, expliquait Simon (8), dégénéra en système rigide: c'est ainsi que, pendant quelque temps, les publications de beaucoup d'établissements rivalisèrent en présentant le pourcentage le plus haut possible de malades couchés (on alla parfois jusqu'à mettre au lit de façon permanente 60%, et même davantage, de la population de l'asile !). Ce n'était pas du tout ce qu'avaient préconisé les fondateurs et protagonistes du traitement au lit, Cl. Neisser avait déjà noté dans ses premières publications sur cette question que ce traitement ne convenait pas à tous les malades et ne devait pas se prolonger trop longtemps, mais qu'il fallait le remplacer en temps utile par une thérapeutique consciente par le travail. " La systématisation abusive des principes neisseriens donnait des résultats baroques ; ainsi Simon décrivait-il dans les termes suivants un service d'observation d'un " grand établissement à proximité de la capitale ": " L'isolement était rigoureusement prohibé. À mesure qu'avec le collègue qui me guidait nous approchions du service des femmes agitées, nous entendîmes un grand bruit, des rires sonores, des exclamations, des cris. À l'entrée de la salle (exclusivement clinothérapique) s'offrit à nous le spectacle d'un paysage d'hiver avec tourbillons de neige. Plusieurs malades agités assez jeunes avaient entrepris une bataille rangée avec des oreillers et les plumes s'étaient répandues un peu partout. On peut se représenter le reste de l'image visuelle. Il est facile de compléter l'image auditive. La bagarre s'accompagnait de cris, de rires et d'un tumulte général (…) Les infirmières assistaient impuissantes à cette scène. Immédiatement à côté de la salle se trouvait le bain permanent (…) Là aussi s'était engagée une bataille, mais à la différence du précédent tumulte, il s'agissait d'un combat naval (…) Au centre, revêtue d'une vaste blouse cirée et d'un bonnet de bain, trônait impuissante l'infirmière (…) Si j'avais été plus jeune, je me serais volontiers mis de la partie. "

Il faut donc, conclut Simon, loin d'imposer un repos forcé dont le résultat apparaît catastrophique, promouvoir une organisation générale de l'établissement, dans laquelle l'accent est mis sur l'activité, la création d'habitudes, sources de la " véritable adaptation à l'existence (9) ", la responsabilisation des malades, utilisant au départ les activités désordonnées pour les canaliser, et leur donnant de plus en plus d'initiative à mesure qu’ils faisaient preuve d'une autonomie accrue. Les activités proposées doivent donc être organisées selon une progression en cinq stades, allant d'un " travail simple sans attention ni indépendance " à un " travail égal à celui d'un ouvrier normal, le malade se voyant confier des responsabilités, des postes de confiance ".

Ainsi le modèle de Simon proposait-il une résorption totale des phénomènes délirants dans l'activité laborieuse, non sans une certaine dose d'invigoration prussienne, selon le témoignage que nous en a laissé M. Müller.

 

De Clérambault: phénomène basal et nihilisme thérapeutique

Si Hermann Simon avait connu Clérambault, il lui aurait sans doute fait le même type de critique qu'à Neisser, sinon pire. La position de Clérambault était la suivante: le mécanisme déterminant des délires chroniques, notamment de la psychose hallucinatoire chronique, mais surtout pas de l'érotomanie, était selon lui l'automatisme mental, causé probablement par une lésion serpigineuse, c'est-à-dire qu'elle devait avoir la forme des traces laissées par un serpent sur le sable. Le syndrome décrit par Clérambault était essentiellement un syndrome " sensori-moteur " selon la tradition de Cramer ou de Séglas, c'est-à-dire qu'on le supposait être causé par une irritation de la zone du langage. Il en résultait notamment qu'il ne faisait guère de différence entre interprétation délirante et hallucination, comme Lacan à ses débuts, suivant en cela la plupart des auteurs de l'époque ; néanmoins, à la différence de Lacan, il estimait généralement qu'il ne pouvait y avoir aucune espèce de rapport entre les phénomènes de base, c'est-à-dire d'un côté le petit automatisme " neutre " (10) (les phénomènes de passivité), et le grand automatisme (écho, triple et même quadruple automatisme, moteur, idéique, idéo-verbal et sensitif), et de l'autre les phénomènes délirants à proprement parler, qu'il qualifiait de superstructure. Notre collègue Mazzuca (11) a fait remarquer que Clérambault, à la fin de son oeuvre, dans son article " Psychoses basées sur l'automatisme ", suppose néanmoins une continuité entre le phénomène élémentaire et les constructions idéiques: " En 1920, écrivait-il, nous l’appelions basal ; aujourd'hui nous l'appellerions plutôt nucléaire. En effet, nous voyons une continuité entre les phénomènes parcellaires du début et les constructions idéiques de la période d'état, tous résultent du même processus. " Néanmoins, il ne semblait pas penser qu'une continuité sémantique ait été de la sorte assurée dans tous les cas, et il y a une certaine distance entre le sentiment d'énigme ou de perplexité décrit par le courant dont s'inspire Lacan au premier chef, et le sentiment d'une production " neutre ", parce qu'"indistinguable d'une lésion neurologique" décrite par Clérambault.

Quoi qu'il en soit, le résultat au niveau thérapeutique était particulièrement problématique: Clérambault reconnaissait que les phénomènes basaux pouvaient se maintenir à un niveau quasi asymptomatique pendant un certain temps, mais, à partir de cela, il ne concluait guère que quelque chose pouvait être fait pour aider les patients, sinon les hospitaliser.

Au départ, la critique que Lacan faisait de Clérambault reposait surtout sur l'idée que la conception de l'automatisme qu'il proposait était inacceptable (c'était aussi la position de Henri Ey), dans la mesure où elle ne tenait pas compte de la spécificité du phénomène psychotique. Mais lorsque Lacan se mit à développer sa théorie du signifiant appuyée sur la cybernétique, il effectua un relatif retour à Clérambault, tout en continuant à le critiquer en même temps qu'il se séparait plus franchement de H. Ey (12), si bien qu'il faut selon nous considérer que l'expression employée à son propos de " mon seul maître en psychiatrie " était au total plus de l'ordre de la provocation que d'un hommage profondément ressenti. Ce qui précède ne fait évidemment que rappeler à quel point il paraîtrait curieux qu'une conception lacanienne des présentations de malades se réclame exclusivement de Clérambault, même si on laisse de côté la brutalité avec laquelle ce dernier pratiquait cet exercice.

 

II. Position actuelle de la question des phénomènes élémentaires

Que la formule de J. Lacan renverse celle de J.P. Falret nous incite maintenant à en repérer les effets: en quoi le mot d'ordre qu'il a lancé a-t-il été fructueux, en quoi les recherches récentes nous confirment-elles que la prise en compte minutieuse des phénomènes élémentaires nous donne une prise sur le diagnostic et l'évolution possible des patients ?

J. Lacan a donné à l'expression " phénomènes élémentaires " (13) au moins trois connotations: 1) La possibilité d'isoler des symptômes qui soient pathognomoniques, même s'ils sont éventuellement assez discrets. 2) La mise en évidence de symptômes minimaux qui, d'une certaine façon, résument l'ensemble de la problématique délirante ultérieure. 3) Ces symptômes minimaux seraient également capables de donner des indications concernant les modes de stabilisations qui sont envisageables pour un patient donné. Nous n'insisterons pas sur l'importance de cette problématique dans notre champ, puisqu'elle est fondatrice de la conception lacanienne du traitement des psychoses.

Enfin, et ceci était déjà sous-entendu par la notion d'" état général intérieur " selon J.P. Falret, ces phénomènes peuvent en règle générale être dissimulés pendant un certain temps, ou masqués derrière des réactions caractérielles, des traits de personnalité, une réticence, etc., d'une façon souvent subtile et dépendant évidemment des particularités de chaque cas. Ils ne sont donc pas forcément, contrairement à une croyance populaire chez certains cliniciens, liés à la question du " déclenchement ".

Il est évident que l'enjeu, à partir de l'étude de ces phénomènes élémentaires, est de repérer la structure de l'Autre à partir de quoi le sujet situe, calcule sa propre existence, structure qu'il faut concevoir comme homologique au phénomène lui-même. On doit en outre constater que dès les premiers travaux psychiatriques sur ces questions (et donc bien avant Lacan), ces phénomènes ont été envisagés de façon privilégiée comme ayant un rapport avec le langage et la signification, même si ces termes n'étaient guère employés.

Les phénomènes élémentaires se manifestent de deux façons: - comme questions (perplexité, sentiments énigmatiques), conséquences directes de la forclusion du Nom-du-Père ; - comme tentatives de réponses (signification personnelle, hallucinations, etc.).

Les diverses manoeuvres qui ont été décrites sont généralement en rapport avec ces deux aspects: par exemple, relativiser la certitude d'une construction délirante en utilisant certains aspects de la perplexité initiale (14), ou au contraire permettre une certaine construction délirante là où cette donnée apparaissait rigoureusement exclue.

Il me semble que l'on peut actuellement décrire quatre types de formes de phénomènes élémentaires psychotiques, en fonction notamment du phénomène lui-même, du type de position subjective du sujet, et de l'organisation subséquente des troubles.

 

a. Paranoïa

Les phénomènes élémentaires de la paranoïa ont été les premiers à être individualisés en psychiatrie, comme nous l'avons montré. Ils peuvent d'une certaine façon être caractérisés comme étant un " essai de rigueur " (Lacan), ou, si nous utilisons la différence entre "Sinn" et "Bedeutung", telle qu'elle est proposée par G. Frege dans son article de 1892, comme une tentative d'articuler une hypothèse qui permette d'harmoniser l'indétermination totale au niveau du sens ("Sinn" de Frege), la perplexité (et ses équivalents corporels comme l'hypocondrie), avec la désignation insupportable du sujet au niveau de la "Bedeutung" (Frege).

S1 .......... S2
I
Sujet
où S1 = "Bedeutung" ; S2 = "Sinn"

Ces patients ont une capacité particulière à articuler une problématique relativement systématisée - pouvant aller jusqu'à une " perte de la contingence " (E. Minkowski, P. Berner) -, à partir de laquelle peut être envisagée une manoeuvre thérapeutique. L'articulation S1-S2 permet de fixer la jouissance de l'Autre et jusqu'à un certain point l'image dans le miroir, rendant la thématique délirante " vraisemblable ", " compréhensible " (R. Gaupp), et peut, de ce fait, facilement engendrer des délires à deux (ou collectifs) au sens de Lasègue et Falret.

La réunion totale de S1 et S2 correspondrait à la réalisation de la jouissance de l'Autre comme savoir. Le délire est une tentative de calculer cette jouissance, et parfois de la contrôler. On a pu considérer qu'une élaboration délirante réussie serait une élaboration dans laquelle la coalescence de S1 et S2 serait située à l'infini. La position du thérapeute doit permettre au sujet de se séparer de l'effet de désignation ; il doit permettre une relativisation de ce lien, et montrer notamment qu'il peut y avoir du S1 sans savoir ; une manoeuvre lacanienne classique consiste à " refuser de savoir ", montrer que le thérapeute n'entend rien à la persécution, même s'il s'intéresse personnellement au patient. Une manoeuvre classique du courant du contre-transfert était de montrer que le thérapeute pouvait être affligé par la jouissance de l'Autre autant que le patient (Fromm-Reichmann).

Je n'insisterai pas sur la fréquence avec laquelle ces phénomènes élémentaires peuvent donner lieu à des réactions " caractérielles ", et d'autant plus que dans la tradition française cet aspect a été, pour des raisons historiques, très lourdement privilégié.

 

b. Schizophrénie

Il importe de considérer que la problématique RSI, développée par J. Lacan à partir de 1973, était une tentative de traiter la question de la schizophrénie ; ceci rend évidemment insuffisantes les pratiques s'appuyant uniquement sur la notion de " hors-discours " (" L'étourdit ") ou d'impossibilité de fonder un manque symbolique (" Réponse à Jean Hyppolite "), même si ces notations peuvent avoir leur utilité pour saisir l'extrême de certains destins. À partir du séminaire " RSI ", Lacan prend en considération la possibilité d'une absence d'articulation entre les dimensions symbolique, imaginaire et réelle ; ceci constitue une élaboration nouvelle de la problématique de la discordance élaborée par Philippe Chaslin (1912). La question n'est plus alors l'articulation et la séparation d'un S1 et d'un S2, mais de ce que cette articulation apparaît incapable de réguler la jouissance de l'Autre, et naturellement l'image dans le miroir. En conséquence, si Lacan pouvait prétendre dans les années trente parler d'"un" phénomène élémentaire de la paranoïa, cela ne peut aucunement être le cas dans la schizophrénie, où la multiplicité peut être considérée comme une caractéristique essentielle.

On peut relever ainsi, en plus de la désorganisation " indépendante " de chaque dimension: - non-articulation S//I, tout particulièrement dans l'incapacité d'articuler l'image spéculaire avec un idéal du moi ; - non-articulation I//R, avec, par exemple, envahissement par la jouissance de l'Autre (notamment dans le syndrome d'influence) ; - non-articulation R//S, avec une non-articulation au niveau de la jouissance phallique, rendant la " séparation " dans son sens névrotique inopérante.

De ce fait, la dimension symbolique souvent ne suffit pas pour stabiliser le patient, et l'on peut considérer que cette impossibilité de modifier le réel par le symbolique serait spécifique à ces patients. D'où, au-delà des tableaux " déficitaires (15) " présentés par certains d'entre eux, la grande facilité de ces patients à présentifier divers " pseudo "-tableaux cliniques (Chaslin évoquait déjà la " pseudo-manie ", la " pseudo-mélancolie " de certains de ces sujets) ; à propos du poète hongrois Attila József, nous avons montré à quel point les psychanalystes contemporains avaient pu être abusés par son aspect pseudo-névrotique (16). Certains tableaux cliniques présentent ces phénomènes de façon évidente (on pense à la catatonie ou l'hébéphrénie), mais il est intéressant de constater que la position du sujet peut très bien, par ailleurs, être masquée derrière des attitudes évoquant au premier abord une tout autre structure. La confrontation du sujet avec une telle inconsistance de l'Autre peut être assumée de différentes façons, soit par l'" ironie schizophrénique ", comme l'a relevé J.A. Miller, retrouvant un paradigme psychiatrique du début du siècle, soit sous la forme d'une reconstruction forcée d'un moi qui apparaîtra la plupart du temps comme extrêmement artificiel - je pense à des cas d'allure psychopathique qui m'ont été soumis récemment.

Une manoeuvre thérapeutique devant ce type de cas a été proposée, qui consiste à donner artificiellement une consistance à la jouissance de l'Autre, autorisant en quelque sorte une construction délirante dans laquelle le sujet puisse se représenter. Ce n'est certainement pas la seule possible, un des points importants restant l'inquiétante capacité de ces sujets à présenter des manifestations " incongruentes ", dont le mode d'articulation apparaît hélas fort souvent peu prévisible.

 

c. Psychose maniaco-dépressive

La littérature psychiatrique a varié considérablement sur la question de savoir s'il existerait des phénomènes élémentaires maniaco-dépressifs ; il est évident que les traiter comme des troubles " affectifs " raie la question de la carte, comme cela a été remarqué depuis longtemps par l'école phénoménologique. D'autre part, la façon dont les traitements médicamenteux ont été privilégiés ne facilite guère l'investigation.

J'ai montré, en revanche, que prendre les choses à partir de la question de la fuite des idées et des troubles de la temporalité, permettait au contraire de penser ce que serait un symptôme minimal de la psychose maniaco-dépressive. Le phénomène élémentaire le plus évident est un ratage massif dans la façon dont la dimension réelle peut venir interrompre, scander la chaîne signifiante (R/S), et c'est probablement ce que Lacan désigne comme " touche du réel " dans "Télévision", ou encore ce à quoi il fait allusion lorsque, dans le séminaire " L'angoisse ", il évoque la fuite des idées comme résultant de ce que le sujet n'est plus lesté par l'objet (a). De fait, parmi les discussions sur la nature de la fuite des idées dans la psychopathologie allemande, plusieurs hypothèses ont été évoquées concernant le manque de certains types de " représentations hiérarchiquement supérieures " dont souffriraient les patients maniaques, ce qui empêcherait un contrôle des associations d'idées.

S'il existe des phénomènes élémentaires spécifiques de la psychose maniaco-dépressive, ils concernent certainement cet aspect ; en outre, certains cas plus ou moins réussis de " suppléances " chez des patients maniaques ont été repérés: certains types de signifiants (volontiers idéaux, avec pour envers la passion de la trahison), ou significations limitant la fuite des idées. Ainsi, par exemple, la construction des divers types d'infini par Cantor a été saisie par I. Hermann selon ce modèle. Dans un travail récent, j'ai montré que l'on pouvait relever, à partir des témoignages concernant l'écrivain suisse C.F. Meyer (17), d'une part des phénomènes élémentaires montrant une impossibilité de limiter la chaîne signifiante (perplexité totale devant les fictions qui pouvaient lui être racontées dans son enfance ; angoisse d'être souillé que rien ne pouvait calmer), et d'autre part la mise en place de suppléances littéralement adossées aux particularités de ces phénomènes (notamment l'écriture de récits historiques " encadrés ", et son poème sur la "Porte du ciel"), dont l'échec est saisi par Meyer lui-même en termes de " trahison de soi-même ".

 

d. Autisme

Il peut paraître surprenant que soient envisagés des phénomènes élémentaires autistiques, dans la mesure où la massivité des troubles, le plus souvent associés à ce type de position, semble rendre inutile la recherche de " phénomènes élémentaires ". Néanmoins, il n'est pas si rare qu'un sujet, présentant un autisme de départ, évolue vers une présentation plus proche des " psychoses infantiles ", voire des fameuses dysharmonies si chères à l'école française, incluant des tableaux d'arriération, et il ne faut pas oublier que l'observation "princeps" de Leo Kanner incluait des cas chez qui l'évolution a même pris une allure névrotique.

Un phénomène élémentaire caractéristique de l'autisme est l'impossibilité absolue de supporter l'effet de S1 (18), en tant que ceci ouvre sur une question, celle du sujet lui-même et sa désignation sous un signifiant dépendant lui-même d'un effet de sens (S2). De façon typique, dans le registre de la " question " des crises d'angoisse massives sont bien attestées, dans le registre de la " réponse " le sujet remplacera la désignation par la stéréotypie, mettant les S1 en file pour éviter que n'apparaisse du S2. On observe régulièrement deux versants. D'une part, des gestes stéréotypés, obturant un orifice corporel, parfois donnés comme ayant la valeur d'expérience " esthétique " par l'école anglaise (Meltzer), avec une variante dans laquelle c'est un trou dans l'Autre qui est ainsi " bouché " par les mouvements stéréotypés (19). De l'autre, l'arrangement d'objets selon un ordre " immuable " dans lequel le sujet ne serait aucunement " impliqué " - l'impossibilité, au niveau de l'énonciation, d'utiliser le pronom personnel de la première personne représentant probablement une forme élaborée de la même position. Il ne s'agit pas là d'une "theory of mind", c'est-à-dire d'une théorie de l'intersubjectivité sur fond de causalité organique, comme le veulent de récents auteurs anglo-saxons (Frith, Happé), mais d'une théorie de la structure de l'Autre, selon laquelle le trou central de celui-ci est radicalement incompatible avec l'existence du sujet, corrélatif d'un laisser-tomber radical souvent joué d'ailleurs, tant dans le lâcher de divers objets que dans les crises d'épilepsie apparaissant si fréquemment lorsque le désir de l'Autre est présentifié de façon inévitable.

Qu'un progrès soit à attendre d'un bougé des rapports du sujet au trou dans l'Autre, est inséparable de la constatation que le signifiant quelconque que peut incarner l'interlocuteur institutionnel a certainement son rôle à jouer, dans la mesure où l’on constate un effet de report de l'un à l'autre, si cet interlocuteur arrive à saisir dans quelle position de S2 rejeté il est placé.

 

Conclusion

Il existe un large consensus pour considérer que le repérage des phénomènes élémentaires ne doit pas être réservé à des préoccupations diagnostiques, et il est intéressant de noter que la plupart des théories psychiatriques qui ont historiquement essayé de penser ces phénomènes incluaient des thèses thérapeutiques. À cet égard, la référence à Clérambault est certainement un piège, et nous avons tenté de situer la position de cet auteur par rapport à d'autres dont l'importance ne peut certainement pas être considérée comme moindre. Les avancées proposées par J. Lacan sur les diverses formations psychotiques reprenaient en fait les préoccupations exprimées dès le début de son oeuvre à propos des phénomènes élémentaires paranoïaques, en les articulant de façon beaucoup plus variée, avec comme constantes les rapports du sujet au signifiant conditionnant sa venue à l'être, sur le fond énigmatique de l'incomplétude où se déchaîne la jouissance. Il nous semble que c'est par ce biais, celui de l'inclusion d'un sujet supposé savoir dans le phénomène élémentaire psychotique, que se posent les problèmes éthiques: ceux de l'organisation institutionnelle que l'on peut proposer à ces sujets. À cet égard, nous avons certainement à gagner à tenir compte, dans nos pratiques, de la façon dont tel ou tel paradigme nous a été légué tout autant que de l'expérience institutionnelle de nos prédécesseurs.

 


 

1 - Sur le lien de ce courant précurseur de l'art brut avec les courants suisses et allemands proclamant à la fin des années 20 que la " schizophrénie " (c'est-à-dire la psychose) est guérissable, voir notre article " Max Müller et la guérison des psychoses ", "Cahiers Cliniques", Université de Rennes-II, 1993.

2 - Un exemple parmi cent: l'" inconscient interprète " dégagé par J.A. Miller à partir de la " signification personnelle " psychotique et de son rôle de levier dans la lecture par J. Lacan des théories analytiques de l'interprétation.

3 - Falret (J.P.), "id.", p. 21.

4 - "Ibid.", p. 22.

5 - Cette expression n'est probablement pas sans lien de parenté avec la notion de " milieu intérieur " fondatrice de la physiologie selon Claude Bernard.

6 - Le psychiatre suisse Max Müller, dans ses "Mémoires", la présentera comme reposant essentiellement sur la suggestion et la " psychologie des masses ", en remarquant au passage que si Simon n'était lui-même que d'une rigidité prussienne ordinaire pour l'époque, certains membres de son personnel ne cachaient pas leur adhésion à l'idéologie nazie, selon laquelle les troubles mentaux se divisaient en deux parties: ceux qui sont accessibles à une thérapie et ceux qui ne le sont pas, montrant que les sujets dont ils sont le siège ne vivent qu'une " existence de ballast " dont il serait raisonnable de délivrer la société. Certains psychiatres libéraux, comme Kretschmer, accuseront dès le départ Hermann Simon de faire de ses patients des " machines " …

7 - Neisser (Cl.), " Discussion sur la paranoÏa " (1892), traduit et présenté par F. Sauvagnat in "Psychose naissante, psychose unique" (1991), sous la direction de Grivois, Masson ed.

8 - Simon (H.), "Une thérapie plus active à l'hôpital psychiatrique" (1929), Walter de Gruyter, Berlin & Leipzig, traduction Hôpital psychiatrique de St Alban, photocopies Bibliothèque H. Ey, Hôpital Ste-Anne.

9 - "Ibid.", p. 86.

10 - Et non pas énigmatique, ce qui remettrait en question la thèse organiciste, comme le remarquait déjà Henri Ey !

11 - Dans "Clínica de las alucinaciones", ouvrage collectif, EOL, Buenos Aires, 1995.

12 - Voir à ce propos notre mise au point: " De quoi les phénomènes élémentaires sont-ils le signe ? ", "Autonomie et automatisme dans la psychose", Masson ed., 1992.

13 - Cet usage de l'expression chez Lacan n'a évidemment rien à voir avec celle que l'on trouve dans le "Traité des hallucinations" de Henri Ey, pour qui il s'agit uniquement d'acouphènes de causalité organique.

14 - Voir en particulier notre article " Phénomènes élémentaires psychotiques et manoeuvre thérapeutique ", "Revue Française de Psychiatrie", Janvier 1990.

15 - Cf. notre article, " Fictions psychiatriques et réalités: à propos des conceptions déficitaristes des troubles schizophréniques ", "Science et Fictions", actes du colloque PERU, à paraître.

16 - " Une passion psychotique du vrai: ironie et déréliction chez Attila József ", "La Cause Freudienne", n° 31, octobre 1995, p. 141-152.

17 - Cf. notre postface aux "Souffrances d'un enfant" de C.F. Meyer, " C.F. Meyer ou le dévoilement mélancolique ", ed. Anthropos, 1997.

18 - Ce que l'école anglaise (notamment Tustin) désigne comme "carapace".

19 - Un cas particulièrement frappant de refus absolu d'une question venant de l'Autre est bien montré dans le livre de T. Grandin, "Ma vie d'autiste", lorsque l'auteur, une autiste remarquablement stabilisée, explique comment elle réussit à téléphoner en prévoyant toutes les réactions de l'interlocuteur ; au cas où une réaction imprévisible se produit, elle est contrainte de répéter intégralement son scénario avant de trouver une nouvelle stratégie pour boucher le trou de l'Autre.